近日，中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會健康保險工作委員會等機(jī)構(gòu)發(fā)布《“惠民?！卑l(fā)展模式研究報告》（以下簡稱《報告》）指出，經(jīng)過近兩年的快速發(fā)展，“惠民?！睒I(yè)務(wù)呈現(xiàn)出積極向上的發(fā)展態(tài)勢，截至2021年三季度，總參保人數(shù)已超過7000萬。
同時《報告》也認(rèn)為，從發(fā)展與運(yùn)營現(xiàn)狀看，“惠民?！睒I(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展面臨如下三大挑戰(zhàn)：參保率與死亡螺旋、普惠性與賠付率、公信力與信任危機(jī)。
熱度不減 總參保人數(shù)超過7000萬
作為具有普惠性質(zhì)的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，“惠民保”憑借銜接醫(yī)保、區(qū)域定制、低價惠民等優(yōu)勢，在近兩年迎來爆發(fā)式增長。《報告》顯示，截止2021年三季度，已經(jīng)有58家保險機(jī)構(gòu)在27個省參與了超過100個“惠民?！表?xiàng)目，總參保人數(shù)超過7000萬。
從公開信息來看，“惠民?！眳⒈Ｈ巳赫w年齡偏高。例如，北京“京惠保”，2020年10月到2021年3月期間共有140萬人投保，其中50歲以上參保人超過65萬人，60歲以上達(dá)39萬人；上?！皽荼！?，2021年截至5月底共有580萬人投保，其中50歲以上人群占比超過48%；浙江“西湖益聯(lián)保”，杭州市參保率約36.7%，參保人群平均年齡46周歲，其中60歲以上占比25%；河北“冀惠?！薄⑻旖颉敖蚧荼！?，參保人群平均年齡均在48周歲以上；甘肅“全城惠民保”和安徽“蚌惠?！?，參保人群平均年齡則在46周歲以上。
從經(jīng)營狀況來看，“惠民?！碑a(chǎn)品呈現(xiàn)出賠付率逐漸上升的趨勢。以“深圳重疾補(bǔ)充保險”為例，在過去5年里，雖然該產(chǎn)品保費(fèi)總收入持續(xù)增加，但其賠付總金額也在逐漸增加，并且賠付總金額整體高于保費(fèi)收入。除了2017-2018年保費(fèi)從20元上調(diào)至29元，緩解了部分賠付壓力外，其他年份賠付率均高于100%。如果再考慮其他運(yùn)營管理成本，虧損情況應(yīng)更為嚴(yán)重。
圖表：2015-2020年“深圳重疾補(bǔ)充保險”保費(fèi)收入與賠付情況
從新承保項(xiàng)目來看，目前“惠民?！闭w呈現(xiàn)出兩級分化的態(tài)勢，一部分產(chǎn)品賠付明顯不足，而另一部分產(chǎn)品則面臨較高的賠付壓力。
《報告》認(rèn)為，“惠民?！蹦壳吧刑幱谠缙诘奶剿骱徒?jīng)驗(yàn)積累階段，無論是商業(yè)模式、產(chǎn)品設(shè)計(jì)，還是風(fēng)控杠桿、服務(wù)水平，都呈現(xiàn)出較大的地區(qū)差異性，未來的量產(chǎn)模式和經(jīng)營形態(tài)依然存在不確定性。由于賠付率受到多種因素影響，中長期的賠付趨勢以“保本微利”為理想狀態(tài)。
“惠民?！睒I(yè)務(wù)持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)
“惠民保”發(fā)展迅猛，到2021年10月底，已在全國200多個地級市開展業(yè)務(wù)。但同時《報告》表示，從“惠民?！钡陌l(fā)展與運(yùn)營現(xiàn)狀來看，其可持續(xù)發(fā)展主要存在三方面的挑戰(zhàn)。
第一，參保率與死亡螺旋。數(shù)據(jù)顯示，各地“惠民保”產(chǎn)品的參保率差異較大，從1%不到至80%以上均有。整體來看，全國總參保率在5%左右，大部分地區(qū)的參保率目前仍然較低，即使超過20%的產(chǎn)品也為數(shù)不多，這也是目前業(yè)內(nèi)對于“惠民?！蔽磥戆l(fā)展比較擔(dān)憂的原因之一。參與的人數(shù)過少，會讓保費(fèi)資金池規(guī)模不足，承保機(jī)構(gòu)風(fēng)險難以把控，同時會使得產(chǎn)品運(yùn)營成本不能有效攤薄，并可能將產(chǎn)品引入到“死亡螺旋”的惡性循環(huán)。
保險領(lǐng)域的“死亡螺旋”，是指一種導(dǎo)致保險產(chǎn)品最終失敗的循環(huán)過程，在短期型保險中更為多見。以“惠民保”為例，假設(shè)產(chǎn)品費(fèi)率過于平均，那么其對于高齡人群和帶病體的價值就要遠(yuǎn)高于年輕人群和健康體，隨著時間周期拉長，健康人群可能會因?yàn)橹Ц兜谋ＹM(fèi)沒有得到相應(yīng)回報而逐漸退出保險。保險機(jī)構(gòu)為了控制成本將不得不提高保費(fèi)，而當(dāng)保費(fèi)提高后，次健康人群也會逐漸因?yàn)楦冻龅谋ＹM(fèi)得不到同等回報而選擇退出，以此不斷循環(huán)下去，最終導(dǎo)致產(chǎn)品失敗。
《報告》提出，在政府指導(dǎo)下，“惠民保”有望呈現(xiàn)出高參保率、高現(xiàn)金流、低費(fèi)用率的良性循環(huán)。同時，由于采用了商業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)與精算定價，短期內(nèi)的整體賠付預(yù)期可控，但從中長期角度，“死亡螺旋”問題需要始終警醒，只有通過不斷提高產(chǎn)品的性價比并幫助民眾建立合理的心理預(yù)期，且對產(chǎn)品形態(tài)保持科學(xué)地動態(tài)優(yōu)化，才有機(jī)會降低“死亡螺旋”的發(fā)生概率。
第二，普惠性與賠付率。盡管當(dāng)前“惠民?！碑a(chǎn)品整體賠付率不高，但從中長期的可持續(xù)經(jīng)營角度，過低與過高的賠付率均非良性結(jié)果，這不僅會使民眾的保險保障獲得感持續(xù)得不到改善，也會間接影響到健康人群的參保率，從而加速進(jìn)入“死亡螺旋”。
從低賠付率角度來看，主要體現(xiàn)在產(chǎn)品保障內(nèi)容并未充分補(bǔ)充基本醫(yī)保，預(yù)定成本、利潤率不夠普惠，實(shí)際保障效果發(fā)揮有限。
從高賠付率的角度來看，需要從“開源”和“節(jié)流”兩個方向?qū)で蠓桨浮?/p>
“開源”方面，進(jìn)一步拓展投保人群規(guī)模、擴(kuò)大資金池體量、通過客戶二次開發(fā)借助其他產(chǎn)品銷售來補(bǔ)貼“惠民?！钡奶潛p、以及依靠政府補(bǔ)貼等方式來緩解賠付壓力，都具有可能性，但同時也面臨諸多挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，我國已經(jīng)有3億人購買長期人身險保單，商業(yè)人身保險被保險人接近6億人，覆蓋面達(dá)42.7%。由此可見，我國商業(yè)保險觸達(dá)率已經(jīng)不低，借助“惠民?！碑a(chǎn)品挖掘潛在高價值客戶是否普遍適用也需要進(jìn)一步地實(shí)踐與驗(yàn)證。
“節(jié)流”方面，參與到醫(yī)療過程中開展成本管控是國際上常用的方式之一，但目前公立醫(yī)療體系尚缺乏與商業(yè)健康保險深度合作的體制基礎(chǔ)與足夠動力，保險機(jī)構(gòu)自身的醫(yī)療專業(yè)能力也亟待突破，醫(yī)療過程中的保險管理介入能力有限，包括藥品管理在內(nèi)的醫(yī)療供給端的費(fèi)用控制能力則更加有限。如何在保持普惠性的同時實(shí)現(xiàn)高賠付產(chǎn)品的持續(xù)發(fā)展，已經(jīng)成為了對政府、險企以及平臺機(jī)構(gòu)等參與方?jīng)Q心與智慧的挑戰(zhàn)。
此外，《報告》還表示，“惠民?！钡钠栈菪詻Q定了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與這一項(xiàng)目的當(dāng)前收益會比較有限。參與“惠民保”的保險機(jī)構(gòu)需要結(jié)合自身的市場策略和償付能力作出科學(xué)安排，不能在自身能力不足的情況下一味跟風(fēng)承保，放大經(jīng)營風(fēng)險。
第三，公信力與信任危機(jī)。在“惠民保”模式中，政府及相關(guān)部門的參與，極大地提升了產(chǎn)品的公信力。
目前，70%左右的“惠民?！碑a(chǎn)品都有政府相關(guān)機(jī)構(gòu)的參與，參與程度各異。對于政府深度參與的產(chǎn)品，無論是保障設(shè)計(jì)、配套服務(wù)，甚至推廣宣傳上都有相當(dāng)程度的保證。而對于政府提供場外指導(dǎo)、甚至只是宣傳站臺或者發(fā)布署名的產(chǎn)品，產(chǎn)品的設(shè)計(jì)與宣傳主要是由保險機(jī)構(gòu)自行開展，但在民眾眼中仍會認(rèn)為產(chǎn)品已經(jīng)有了政府公信力背書。在這種情況下，如果產(chǎn)品運(yùn)營不當(dāng)或者宣傳解釋工作不到位，甚至是產(chǎn)品賠付率過低，都有可能造成信任危機(jī)。
同時，目前仍有近30%的“惠民?！碑a(chǎn)品沒有明確的政府參與或指導(dǎo)，但是在產(chǎn)品宣傳過程中，存在利用文字游戲等方式讓民眾誤認(rèn)為是政府參與項(xiàng)目的情況。
《報告》建議，在“惠民?！钡男麄魍茝V過程中，各參與方，特別是保險機(jī)構(gòu)應(yīng)該注重信任的建立，加大宣傳內(nèi)容的管控，讓民眾在完整了解產(chǎn)品特性的情況下自行做出合理決策，否則最終只會因小失大、得不償失。
